和歌山刑務所内・白百合美容室専用ドナーシート
おねがい
- 白百合美容室にドネーションヘア（髪の毛）を送る人は、
和歌山刑務所（白百合美容室）との取り組みページの4.白百合美容室に髪を送る方法の項目をよくお読みください - 白百合美容室にドネーションヘアを送付する方は、このドナーシートの同封は必須となります
和歌山刑務所内・白百合美容室専用ドナーシート
PDFデータが見られない方や印刷できない方は下記の内容（送付先確認、性別、年齢、毛髪の履歴確認）を便箋やコピー用紙などに手書きのうえ、髪の毛といっしょにご送付ください。
送付先確認
□に必ずチェックを記入してください
送付先確認
□私はこのドナーシートをよく読み、白百合美容室へ髪の毛を送ることに同意します
ドナー（髪の毛の寄付者）情報
1.性別
□男性
□女性
□その他
2.現在の年齢
現在の年齢をお書きください
3.寄付する毛髪を1年以上保管されていましたら当時の年齢
当時の年齢をお書きください
ドネーションヘア（毛髪）の履歴確認
カラーやパーマなど、これまでに何もしたことがありません。
（※カラーやパーマなどを全く施していないバージンヘアです。）
□はい
□いいえ
2.上の質問で「いいえ」と答えた方、以下の当てはまるものにチェックをしてください。
□ヘアカラー（おしゃれ染め）
□ブリーチ
□ヘアマニキュア
□白髪染め
□ヘナ
□パーマ（デジタルパーマ含む）
□ストレートパーマ（縮毛矯正含む）
和歌山刑務所内・白百合美容室専用ドナーシート記入事項はここまでです。ご記入ありがとうございました。
以下、注意事項、お願い、お知らせとなりますので最後までお読みください。
注意
医療用ウィッグとして使用できるドネーションヘア（毛髪）の長さは31㎝以上です。
毛束の全長（毛束の切り口から毛先までの長さ）が31cm以上であれば、短い髪が混ざっていても寄付は可能です。
JHD&C事務局からのお願い
1.レターパックで送付してください（普通郵便は受け取りを拒否する場合があります）
2.個人情報（住所、電話番号、名前など）を書かないでください
送り先は、和歌山市社協ボランティアセンター内・白百合美容室係の住所・名前をお書きください
送り主は、JHD&C（ジャーダック）の住所・名前・電話番号をお書きください
【送り先】
〒640-8226
和歌山市小人町29番地
和歌山市あいあいセンター福祉交流館3F
和歌山市社協・ボランティアセンター内
白百合美容室係
（TEL）電話番号不要
【送り主】
〒531-0072
大阪府大阪市北区豊崎3-8-18
JHD&C（ジャーダック）
（TEL） 06-6147-5316
宅配便記載用電話番号のためお問合せには対応しておりません
3.到着確認の問い合わせには一切応じることができません
追跡番号が記載された「ご依頼主様保管用シール」を発送前にご自身ではがして保管してください
4.ドネーションヘア（髪の毛）、髪の毛をまとめる輪ゴム、髪の毛を入れる袋、専用ドナーシート以外は同封しないでください
万が一、金品などが入っていますと拾得物として警察署に届け出ますのでご注意ください